Pflegegrad beantragen – Alles was Sie wissen müssen!

Um einen Pflegegrad beantragen zu können gibt es keine festgelegten Voraussetzungen. Notwendig, um für einen Pflegegrad in Frage zu kommen, ist eine Beeinträchtigung der Selbstständigkeit. Das ist beispielsweise dann der Fall, wenn eine Person sich nach einem Unfall nicht mehr selbstständig versorgen oder aufgrund von fortschreitender Demenz nicht mehr am öffentlichen Leben teilhaben kann. Die Beantragung eines Pflegegrades ist ein oftmals langwieriger Prozess. Zunächst muss der Pflegegrad-Antrag bei der jeweiligen Krankenkasse eingereicht werden. Dadurch signalisieren Sie der Krankenkasse, dass Sie gerne einen Pflegegrad beantragen würden. Die Pflegekasse bittet den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MD) um eine Begutachtung, welche in der Regel im eigenen häuslichen Umfeld stattfindet.

Beim Besuch durch den medizinischen Dienst wird als Basis für die Einschätzung ein Assessment (das „Neue Begutachtungsassessment“ kurz NBA) durchlaufen. Dazu müssen mehrere Tests aus unterschiedlichen Modulen durchlaufen werden, auf die insgesamt eine maximale Punkteanzahl von 100 Punkten erreicht werden kann.  Die Punktzahl dient dann als Basis für die Einstufung in einen Pflegegrad. Desto höher die „erreichten“ Punkte ausfällt, desto höher wird auch der Pflegegrad bemessen. Der folgenden Tabelle können Sie genauere Informationen zu den einzelnen Modulen entnehmen:

Es kann vorab nicht eindeutig festgestellt werden, welcher Pflegegrad Ihnen zusteht. Sie können bereits vor dem Besuch durch den  medizinischen Dienst das NBA selbstständig durchlaufen und die erreichten Punkte auswerten. So können Sie eine erste grobe Einschätzung erhalten, welcher Pflegegrad Ihnen zustehen könnte. Beim Besuch durch den  medizinischen Dienst geben sich Seniorinnen und Senioren allerdings oftmals viel Mühe, um einen guten Eindruck zu hinterlassen. Dadurch wird natürlich auch die erreichte Punktzahl verfälscht, in den nur mühsam möglichen Bewegungen trotzdem als möglich dargestellt werden, um einen guten Eindruck zu hinterlassen. Sie können auch vorab Pflegegrad Rechner wie den von … ausprobieren und den möglichen Pflegegrad vorab berechnen.

Per Definition steht jeder Person ein Pflegegrad 1 zu, die auf den NBA zwischen 12,5 bis 27 Punkte erhält. Personen, die in diese Kategorie fallen, wird vom medizinischen Dienst eine „geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ zugesprochen.

Der folgenden Tabelle können Sie alle Geldleistungen entnehmen, die Ihnen mit einem Pflegegrad 1 monatlich bzw. jährlich zustehen. Viele Leistungen müssen zusätzlich zum Pflegegrad bei der zuständigen Pflegeversicherung beantragt werden.

Herr Huber ist 73 Jahre alt. Er ist geistig topfit, führt ein aktives Leben und nimmt rege am gesellschaftlichen Leben teil. Herr Huber kümmert sich bisher auch noch selbstständig um seinen Haushalt, in letzter Zeit merkt er allerdings langsam den über die Jahre entstandenen Verschleiß an seinen Hüft- und Kniegelenken. Da seine Knie nicht mehr ganz mitspielen, hat Herr Huber Probleme dabei, fallengelassene Gegenstände vom Boden aufzuheben. Er würde sich auch Hilfe beim Tragen der Einkäufe und beim Saubermachen in seiner Wohnung wünschen. Seine nahen Verwandten leben allerdings alle in anderen Städten.

Nach der Antragstellung bei seiner Pflegekasse erreicht Herr Huber beim Besuch durch den medizinischen Dienst eine Punktzahl von 14. Damit bescheinigt ihm der medizinische Dienst im Zuge des NBA eine „geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“.

Per Definition steht jeder Person ein Pflegegrad 2 zu, die auf den NBA zwischen 27 bis 47,5 Punkte erhält. Personen, die in diese Kategorie fallen, wird vom medizinischen Dienst eine „erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ zugesprochen.

Der folgenden Tabelle können Sie alle Geldleistungen entnehmen, die Ihnen mit einem Pflegegrad 2 monatlich bzw. jährlich zustehen. Viele Leistungen müssen zusätzlich zum Pflegegrad bei der zuständigen Pflegeversicherung beantragt werden.

Frau Cetkin lebt gemeinsam mit ihrem Mann, bei dem vor einigen Jahren Rheuma diagnostiziert wurde. Frau Cetkin selbst leidet unter einer beginnenden Demenz. Die zwei können sich aktuell noch gut gegenseitig im Alltag unterstützen, allerdings gelangen sie aufgrund Ihres Alters schnell an ihre körperlichen Grenzen. Weil Herr Cetkin zunehmend darunter leidet und seinen eigenen Verpflichtungen kaum noch nachkommen kann, beantragt er in Absprache mit seiner Frau einen Pflegegrad für diese.

Als der medizinische Dienst kurz darauf den gemeinsamen Haushalt besucht, erlangt Frau Cetkin 31 Punkte auf das NBA. Damit wird Frau Cetkin eine „erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ bescheinigt. Durch den Pflegegrad bekommt Herr Cetkin die Möglichkeit, Pflegeleistungen für seine Frau zu organisieren, damit er wieder etwas mehr Zeit für sich selbst hat. Die dafür notwendigen finanziellen Mittel kommen aus der Pflegekasse.

Per Definition steht jeder Person ein Pflegegrad 3 zu, die auf den NBA zwischen 47,5 bis 70 Punkte erhält. Personen, die in diese Kategorie fallen, wird vom medizinischen Dienst eine „schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ zugesprochen.

Der folgenden Tabelle können Sie alle Geldleistungen entnehmen, die Ihnen mit einem Pflegegrad 3 monatlich bzw. jährlich zustehen. Viele Leistungen müssen zusätzlich zum Pflegegrad bei der zuständigen Pflegeversicherung beantragt werden.

Herr Mayerhofer ist 77 Jahre alt und leidet seit Jahren unter Demenz. Er lebt alleine und hat mittlerweile Probleme dabei, seinen Alltag selbstständig zu bewältigen. Deshalb kommt seit einem halben Jahr seine Tochter jeden Morgen zu Besuch, um Herrn Mayerhofer auf den Tag vorzubereiten und mit ihm gemeinsam zu essen.

Weil Herr Mayerhofer selber oftmals nicht bemerkt, dass er vergesslich ist, neigt er zu aggressivem Verhalten, wodurch er viele seiner sozialen Kontakte verloren hat. Aus der sozialen Isolation heraus entstand eine Depression, welche wöchentlich therapiert wird. Der medizinische Dienst bewertet die Lage von Herrn Mayerhofer mit 52 Punkten und bescheinigt ihm damit eine „schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“.

Per Definition steht jeder Person ein Pflegegrad 4 zu, die auf den NBA zwischen 70 bis 90 Punkte erhält. Personen, die in diese Kategorie fallen, wird vom medizinischen Dienst eine „schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ zugesprochen.

Der folgenden Tabelle können Sie alle Geldleistungen entnehmen, die Ihnen mit einem Pflegegrad 4 monatlich bzw. jährlich zustehen. Viele Leistungen müssen zusätzlich zum Pflegegrad bei der zuständigen Pflegeversicherung beantragt werden.

Frau Chen ist 83 Jahre alt. Sie hatte vor einigen Jahren einen Schlaganfall und hat seitdem große Probleme beim Sprechen und in ihrer Mobilität. Sie kann sich in ihrer Wohnung zwar noch alleine im Rollstuhl bewegen, benötigt aber im Alltag bei beinahe allen Aufgaben Hilfe. Sie kann sich nicht selbst anziehen, die Toilette benutzen oder eigenständig Nahrung zu sich nehmen.

Beim Besuch des medizinischen Dienstes erhält Frau Chen 75 Punkte und bekommt damit eine „schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ zugesprochen.

Per Definition steht jeder Person ein Pflegegrad 5 und damit der höchste Pflegegrad zu, die auf den NBA zwischen 90 bis 100 Punkte erhält. Personen, die in diese Kategorie fallen, wird vom medizinischen Dienst eine „schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung“ zugesprochen. Für den Pflegegrad 5 gibt es zusätzlich eine Ausnahmeregelung, welche Personen auch dann einen Pflegegrad 5 zuspricht, wenn diese nicht die notwendige Punktezahl von 90 erreichen. Das ist dann der Fall, wenn ein „außergewöhnlich hoher Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die Pflegeversorgung“ besteht.

Der folgenden Tabelle können Sie alle Geldleistungen entnehmen, die Ihnen mit einem Pflegegrad 5 monatlich bzw. jährlich zustehen. Viele Leistungen müssen zusätzlich zum Pflegegrad bei der zuständigen Pflegeversicherung beantragt werden.

Frau Reutner ist 78 Jahre und hatte letztes Jahr einen schweren Autounfall. Seitdem kann sie nichts mehr selbst machen und auch mit der Unterstützung ihrer Familie ist ein Leben in der eigenen Wohnung unmöglich. Deshalb lebt Frau Reutner mittlerweile in einem Pflegeheim und wird dort vollstationär betreut. Frau Reutner kann sich nichtmehr bewegen und benötigt sogar bei der Nahrungsaufnahme Hilfe. Frau Reutner ist zwar noch interessiert an aktuellen Geschehnissen, leidet aber seit ihrem Unfall an regelmäßigen depressiven Phasen. Deshalb wird sie neben der stationären Betreuung auch ambulant durch eine Psychotherapeutin begleitet.

Der medizinische Dienst stellte nach dem Unfall eine Punktzahl 92 und damit eine „schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung“ fest.

Der Antrag auf einen Pflegegrad muss bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Die Pflegekasse ist an die zuständige Krankenkasse angegliedert. Dabei haben die einzelnen Pflegekassen meist unterschiedliche Formulare, welche Sie sich vorab organisieren und zusenden lassen müssen. Da einige Angaben oft nicht selbsterklärend sind, kann es vorkommen, dass mehrere Kontakte mit der Pflegekasse notwendig sind, bevor Sie das befüllte Formular einreichen können.

Mit dem kostenlosen Pflegegrad-Tool von anni.care können Sie ganz einfach und in wenigen Schritten einen personalisierten Antrag erstellen. Diesen können Sie dann entweder ausdrucken oder direkt digital unterschreiben und versenden. Dieser Antrag enthält bereits alle notwendigen Informationen und ist neben den gängigen Versicherungen wie der AOK, Barmer und der DAK auch für alle anderen Kranken- bzw. Pflegeversicherungen gültig. So kommen Sie auf dem schnellsten Weg zu den Leistungen, die Ihnen zustehen.

Nachdem Sie den Pflegegrad-Antrag bei der zuständigen Kasse eingereicht haben, dauert es in der Regel einige Tage, bevor dieser zugestellt und bearbeitet wird. Anschließend wird der folgende Prozess in Gang gesetzt:

1. Die zuständige Pflegekasse prüft den eingereichten Antrag auf Vollständigkeit. Teilweise sind im Nachgang noch ergänzende Daten oder Dokumente erforderlich. Die Kasse kommt dafür gesondert auf Sie zu.

2. Nachdem der Antrag geprüft und bearbeitet wurde, werden Ihre Daten an den medizinischen Dienst der Krankenkassen weitergegeben. Dieser kontaktiert Sie und vereinbart einen Begutachtungstermin. Sollte innerhalb von 20 Arbeitstagen ab der Antragstellung kein Termin möglich sein, so ist die Pflegekasse dazu verpflichtet, Ihnen drei unabhängige Gutachter zur Auswahl anzubieten.

3. Der medizinische Dienst bzw. ein anderer unabhängiger Gutachter erstellt ein Gutachten und leitet dieses an die Pflegekasse weiter.

4. Die Kasse prüft das erstellte Gutachten und entscheidet, in welchen Pflegegrad die Betroffene bzw. der Betroffene einzuordnen ist. Die Entscheidung dazu muss die Pflegekasse innerhalb von maximal 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrages treffen. In einigen Fällen lehnt die Kasse den Pflegegrad-Antrag auch ab. In jedem Fall erhalten Sie allerdings einen Bescheid über das Ergebnis der Antragstellung.

Sollten Sie mit dem zugeteilten Pflegegrad nicht zufrieden sein bzw. sollte der Antrag abgelehnt werden, so können Sie einen Widerspruch bei der Pflegekasse einreichen. Nähere Informationen dazu finden Sie weiter unten.

Gelegentlich passiert es, dass Anträge auf einen Pflegegrad abgelehnt werden oder die Angehörigen mit dem Ergebnis nicht zufrieden sind. Dann besteht die Möglichkeit, innerhalb eines Monats Widerspruch bei der Pflegekasse einzulegen. Die Frist dafür startet ab dem Tag, an dem Sie das Schreiben erhalten haben. Um auf der sicheren Seite zu sein, sollten Sie den Pflegegrad Widerspruch per Einschreiben an die Pflegekasse schicken und die Frist ab dem am Bescheid vermerkten Datum zählen. Eine Zustellung per Mail ist, sofern überhaupt möglich, aufgrund der mangelnden Beweislage nicht zu empfehlen.

Im Laufe des Widerspruchverfahrens gibt die Pflegekasse ein zweites Gutachten in Auftrag. Dieses wird entweder auf Basis der Aktenlage oder durch einen zweiten Besuch durch den medizinischen Dienst erstellt. Sollte der Einwand akzeptiert werden, antwortet die Pflegekasse mit einem positiven Bescheid. Sollte die Pflegekasse weiterhin auf der Ablehnung beharren, dann wird ein Widerspruchsbescheid erlassen und Ihnen bleibt als letzte Instanz nur das Sozialgericht. Auch hier gilt wieder eine Frist von einem Monat nach Zugang des Widerspruchbescheides, um eine Klage einzureichen. Es empfiehlt sich erneut, die Klage per Einschreiben zu versenden und sich nach dem am Bescheid notierten Datum zu orientieren, um auf der sicheren Seite zu sein.

Wenn Sie glauben, dass ein höherer Pflegegrad notwendig wäre bzw. Ihnen mehr Leistungen aus der Pflegekasse zustehen würden, dann können Sie jederzeit einen Antrag auf Höherstufung stellen. Um den Pflegegrad höherstufen zu lassen, müssen Sie zunächst einen Antrag bei der Pflegeversicherung stellen. Sie können den dazu nötigen Antrag entweder direkt mit der Hilfe von ANNI ausfüllen oder das Formular bei der zuständigen Pflegekasse anfordern. Zusätzlich stehen die Formulare oftmals auf den Webseiten der Pflegekassen zum Herunterladen bereit.

Sie sollten bei der Befüllung des Formulars darauf achten, es gewissenhaft und möglichst wahrheitsgetreu auszufüllen. Es empfiehlt sich, Angaben lieber auszulassen als unwahrheitsgemäß zu beantworten. Nachdem die Pflegeversicherung Ihren Antrag erhalten hat, wird erneut ein Besuch durch den medizinischen Dienst fällig, welcher eine erneute Begutachtung durchführt.

Ein Antrag auf Höherstufung kann normalerweise alle sechs Monate eingereicht werden. Eine Ausnahme besteht hier, wenn eine rapide Verschlechterung des Gesundheitszustands und damit ein erhöhter Pflegebedarf vorliegt.